La faible rémunération de l'acte médical lèse praticiens et patients, par Jean de Kervasdoué

Quelle peut être une juste rémunération de l'acte médical ? Cette délicate question demande que l'on en examine chaque aspect plutôt que de tirer des conclusions hâtives. S'esquisse en effet pour certains médecins libéraux français la création d'un nouveau secteur "optionnel". Il viendrait se glisser entre le "secteur 1" - celui où les médecins respectent le tarif conventionnel négocié avec l'assurance-maladie - et le "secteur 2"- le secteur à honoraires libres.

Dans ce nouveau secteur optionnel, ces médecins devraient accepter qu'au moins 30 % de leurs malades soient facturés au tarif conventionnel. Pour les 70 % de patients restants, les honoraires seraient libres mais ne devraient pas dépasser 50 % du tarif négocié (autour de 40 euros).

Si, demain, tous les médecins pouvaient accéder à ce secteur, on voit mal pourquoi ceux qui sont cantonnés au secteur 1 ne s'y engouffreraient pas. Leur rémunération augmenterait alors et, avec elle, les dépenses d'assurance-maladie. Rien d'autre ne changerait car, à ce stade, il ne semble pas que les projets débattus envisagent de contraindre davantage l'exercice en secteur 2.

Mais revenons à la situation actuelle pour comprendre l'importance de ce débat. La croissance dans certaines spécialités (cardiologie, chirurgie...), dans certaines villes ou régions, du nombre de médecins à honoraires libres pose des questions d'accès, non seulement aux plus démunis, mais à un nombre croissant de Français dont le salaire médian est, rappelons-le, de 1 430 euros par mois. En effet, ils ne trouvent plus de médecins conventionnés pour les prendre en charge.

L'affichage des honoraires n'est pas toujours respecté, un devis n'est pas systématiquement établi avant une opération et quelques cas, certes exceptionnels, d'abus manifestes, souvent impunis, ternissent l'image de la profession. L'ordre des médecins n'a jamais précisé ce que devaient être en pratique "le tact et la mesure" en matière d'honoraires, et il évoque plus souvent les principes de la déontologie qu'il ne s'abaisse à en faire respecter l'esprit.

Rappelons que les médecins font au moins dix années d'études supérieures. Certes, ils ne connaissent pas le chômage en début de carrière et sont rémunérés pendant leur internat, mais ils s'installent tard (vers la trentaine) et ont donc une carrière plus courte qu'un haut fonctionnaire ou un ancien élève des grandes écoles. Par ailleurs, le tarif de leurs honoraires ne change pas avec leur ancienneté, il est donc le même à 30 et à 50 ans, ne varie pas, que la consultation dure 10 ou 30 minutes, et rien sur le plan financier ne se produit pour lui quand le médecin suit des sessions de formation continue. Enfin, quand il prend des vacances, le médecin libéral ne perçoit aucune rémunération. Pour connue que soit cette situation, elle n'en est pas moins exceptionnelle, et diffère de celle des fonctionnaires et des salariés du secteur privé, qu'ils soient ou non cadres.

De surcroît, le système du paiement à l'acte pose une question de montant et de modalité. Pour ce qui est du montant, une consultation de généraliste en secteur 1 est honorée de 22 euros. Elle dure en moyenne 16 minutes en présence du malade. Il faut y ajouter, et c'est un minimum, 4 minutes de paperasserie administrative, de lettres et autres démarches. Donc, la rémunération horaire brute est de 66 euros. La rémunération d'un avocat ou d'un consultant moyen à Paris est d'au moins 150 euros de l'heure et, pour donner un autre ordre de grandeur, celle d'un garagiste est facturée 44 euros hors taxes (52 euros TTC). Dans tous les cas, il s'agit de rémunérations brutes.

Les charges, cotisations sociales et impôts divers représentant 50 % de ce tarif, la rémunération nette d'un généraliste est donc de 33 euros par heure. Si on multiplie ce tarif horaire par la durée annuelle du travail, soit 1 645 heures, le revenu annuel est de 57 575 euros. De facto, ils gagnent un peu plus : 66 800 euros en 2007, tout simplement parce qu'ils travaillent plus de 35 heures...

Si l'on souhaite placer un généraliste dans l'échelle des revenus, l'Insee, en 2007, indique que ce revenu moyen est aussi celui d'un chef comptable ou d'un responsable de vente, soit la moitié d'un directeur de marketing ou des ressources humaines (130 000 euros), le tiers d'un chargé d'affaires en finance (198 000 euros), le cinquième d'un directeur de grand groupe (320 000 euros)...

Ce calcul pourrait être refait pour un spécialiste dont la consultation est honorée à hauteur de 23 euros pour ceux auxquels les patients ont un accès direct et à 25 euros pour les autres, pour lesquels, en principe, les patients doivent d'abord passer par leur médecin traitant. Le tarif d'un spécialiste est légèrement supérieur à celui d'un généraliste mais, les consultations étant un peu plus longues, le revenu annuel est quasiment identique pour les pédiatres (68 500 euros), il est inférieur pour les dermatologues (57 700 euros) et les psychiatres (57 900 euros). Est-ce un hasard si 85 % des étudiants qui choisissent la pédiatrie après le concours de l'internat sont... des étudiantes ? Ce ne fut pas toujours le cas.

Remarquons enfin que les spécialistes cités ici sont de "purs" cliniciens au sens où, comme les généralistes, ces médecins ne réalisent pas ou peu d'actes techniques. En effet, au cours d'une consultation, un cardiologue, par exemple, peut, pour d'excellentes raisons cliniques, réaliser des actes diagnostiques et, bien entendu, les facturer. Il en réalise au moins dans 60 % des cas. Ainsi le revenu moyen annuel d'un cardiologue, grâce aux actes, passe à 106 000 euros. Toutefois, cette moyenne nationale cache de considérables et d'incompréhensibles disparités. Ainsi, dans cette spécialité, le coût moyen de la consultation par département varie de 1 à 2,5 et les revenus moyens, toujours par département, vont de 1 à plus de 3 ! Certes, les tarifs ne sont pas les mêmes du fait du nombre variable de médecins en secteur 1, mais surtout le nombre de consultations par malade et le contenu des consultations diffèrent.

Rien n'explique ces différences, ni le nombre de cardiaques, ni le nombre de médecins du département ! Tout se passe comme si, quand un médecin s'installe, il demandait à ses confrères combien ils gagnaient et, en modifiant le nombre de consultations par malade ou leur contenu, arrivait à atteindre l'objectif implicite de revenu qu'il s'était fixé. Le nouveau secteur "optionnel" ne changera rien à ces pratiques qui sont simplement le signe d'une absence de contrôle par l'assurance-maladie de l'activité clinique. Contraints ici, les médecins trouvent, comme nous le ferions tous, un espace là. Ils l'utilisent.

Il ne m'appartient pas de juger de la "juste" rémunération de qui que ce soit, y compris des médecins. Mais, connaissant les tarifs des bons avocats parisiens (entre 300 et 500 euros l'heure), je ne trouve pas scandaleux qu'une demi-heure de consultation d'un médecin spécialisé et chevronné soit facturée autour de 80 euros, sans qu'il soit contraint de "faire" des actes. Mais limité dans ses tarifs, le médecin augmente quand il le peut ses actes et ses prescriptions, notamment pour pouvoir aller plus vite.

Remarquons enfin que les médecins étrangers sont mieux rémunérés que leurs confrères français - au Royaume-Uni, mais surtout en Allemagne ou aux Pays-Bas. Un chirurgien irlandais, qui peut s'installer dans un autre pays anglophone, gagne cinq fois plus que son confrère français (600 000 euros). Il en est de même du chirurgien grec ! Un marché mondial de l'expertise médicale s'organise. La France y participe encore peu, mais pour combien de temps ? Il me semble donc regrettable de favoriser la prescription d'actes et de médicaments au détriment de la valeur ajoutée première d'un médecin : l'acte clinique, qui devrait lui apporter valeur et considération, dans le respect de la solidarité.

Jean de Kervasdoué est professeur de l'économie de la santé au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM).